Formulir Lomba Karya Tulis Mahasiswa

“Pekan Peradaban Islam”

Depok Islamic Study Cicle (DISC)

Masjid Ukhuwah Islamiyah

UI Depok

Nama :

Lahir :

Alamat :

Jenis Kelamin :

No Telp :

Alamat E-mail :

Asal Perguran Tinggi :

Fakultas :

Jurusan/Program Studi :

Angkatan :

Pengalaman Organisasi :

1……………………………….

2……………………………….

3……………………………….

4……………………………….

5……………………………….

Judul Karya Tulis yang diikursertakan dalam LKTIM DISC Masjid UI: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...

Dengan ini saya menyatakan bahwa karya tulis di atas ialah murni sebagai karya saya. Karya tulis ini belum pernah dipublikasikan dan tidak sedang diikutkan dalam lomba karya tulis yang lain.

…………….., ………………1430 H

2009 M

……………………………..

(Nama Lengkap)